Tahukah Anda, Kanker Leher Rahim Dapat Dieliminasi dengan Setetes Cairan?

Oleh: Dr.dr.Tofan Widya Utami,SpOG(K), Divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Penyakit kanker merupakan hal menakutkan bagi kebanyakan orang. Kanker atau tumor ganas adalah suatu pertumbuhan jaringan tubuh yang tidak normal yang bersifat agresif dan tidak terkendali. Setiap kanker pasti ganas. Sifat dasar yang membedakan kanker dengan yang jinak adalah kemampuannya menyebar ke organ-organ tubuh lainnya. Penyakit ini dapat menyerang siapa saja dari berbagai kalangan, mulai dari politikus, negarawan, selebritis, bahkan kalangan tenaga kesehatan pun tidak luput dari teror penyakit ini. Sebagai contoh, dua selebritis di tanah air didiagnosis menderita kanker, yaitu kanker endometrium (lapisan dalam dinding rahim) dan kanker serviks (leher rahim). Terenggutnya nyawa salah seorang selebritis muda Indonesia akibat kanker leher rahim masih terasa sangat menyedihkan hingga saat ini.

Insiden kanker leher rahim terutama terjadi di negara berkembang, yaitu lebih dari 85%, termasuk Indonesia. Hampir 9 dari 10 perempuan penderita kanker leher rahim meninggal dikarenakan lebih dari 79% kasus datang sudah pada stadium lanjut. Kondisi ini sangat memprihatinkan karena sesungguhnya kanker ini sangat potensial dapat dicegah dan dideteksi secara dini.

Berdasarkan update data Global Cancer Statistics (Globocan, September 2018), insiden kanker leher rahim di Indonesia berada pada posisi ketiga di antara negara-negara Asia, setelah Tiongkok dan India. Dengan kenyataan ini, kita dapat mengetahui bahwa kanker leher rahim jelas berdampak besar terhadap kesehatan perempuan secara keseluruhan, bahkan sebagai penyebab utama kematian perempuan akibat kanker. Kondisi ini sepatutnya menjadi keprihatinan kita bersama.

Dampak kanker leher rahim tidak hanya berhubungan dengan masalah angka kesakitan dan kematian saja, melainkan berdampak sangat luas terhadap keluarga, masyarakat, dan bangsa. Berdasarkan data dari Kementerian Kesehatan tahun 2018 mengenai pembiayaan katastrofik P2PTM (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular), kanker menempati peringkat kedua sebesar 17% dan menghabiskan dana JKN sebesar 3,4 triliun rupiah.

Selama ini, penyebab terjadinya kanker sering dikaitkan dengan faktor keturunan dan pola hidup. Hal yang menarik dari kanker leher rahim ini adalah bahwa kanker ini tidak berhubungan dengan faktor keturunan, makanan atau diet tertentu, ataupun akibat “diguna-guna”. Kanker ini disebabkan oleh suatu virus yang dinamakan HPV (Human Papilloma Virus). Hubungan antara infeksi HPV onkogenik dengan keganasan leher rahim bahkan lebih signifikan dibandingkan antara merokok dengan kanker paru. Hampir seluruh (99,7%) jaringan kanker ini menunjukkan hasil HPV yang positif. Berdasarkan serangkaian penelitian yang panjang, telah ditemukan vaksinasi HPV sebagai salah satu upaya pencegahan primer nya.

Konsep dasar yang harus ditekankan adalah bahwa semua perempuan berisiko. Strategi pencegahan terhadap kanker leher rahim terdiri dari pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Upaya pencegahan primer di antaranya adalah vaksinasi, promosi dan edukasi. Sedangkan upaya pencegahan sekunder terdiri dari skrining dan deteksi dini. Pencegahan primer bersama-sama dengan pencegahan sekunder merupakan suatu kesatuan yang tak terpisahkan sebagai kunci utama dalam upaya eradikasi kanker leher rahim. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian kanker ini justru jarang ditemukan pada kelompok perempuan berisiko tinggi, seperti berganti-ganti pasangan seksual/multipartner sexual, bekerja di daerah lokalisasi, memiliki profesi berisiko tinggi, misalkan pekerja seks komersial, melainkan pada kelompok perempuan yang tidak pernah diskrining. Justru pada populasi yang berisiko tinggi, kegiatan skrining dan deteksi dini lebih agresif dilakukan dengan interval waktu yang lebih pendek sehingga dapat terdeteksi pada lesi yang sangat dini.

Untuk mengeradikasi kanker leher rahim di belahan bumi manapun diperlukan strategi skrining dan deteksi dini secara luas mencapai cakupan skrining ideal yang secara konsisten diikuti dengan terapi sesuai dengan lesi yang ditemukan secara tepat sedini mungkin. Sejak tahun 2004, di Indonesia, sudah berjalan program “see and treat” sebagai salah satu upaya skrining dan deteksi dini kanker leher rahim. Setiap perempuan diperiksa serviksnya (see) dengan metode skrining sederhana yaitu tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam asetat). Apabila ditemukan lesi, maka langsung dilakukan tata laksana (treat) dengan metode yang sederhana.

Tindakan skrining dan deteksi dini dengan tes IVA merupakan cara yang sangat efisien dan efektif karena dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dengan tingkat akurasi yang baik. Tes ini memiliki tingkat sensitivitas yang sangat baik. Metode skrining ini dianggap praktis dan efektif dikarenakan hasil pemeriksaan dapat langsung diketahui saat itu juga, sangat murah, dapat dilakukan oleh semua tenaga kesehatan yang terlatih sampai di daerah perifer/pelosok/pedesaan. Tes ini menggunakan cairan asam asetat (asam cuka) dengan konsentrasi rendah, yaitu 3-5% yang dioleskan pada leher rahim, kemudian hasilnya dinilai dalam 1-2 menit. Pada lesi pra kanker serviks, rata-rata 20 detik setelah pulasan mulai muncul bercak putih yang disebut acetowhite epithelium (WE). Hasil ini menunjukkan IVA positif. Mekanisme dasar molekuler terbentuknya bercak putih ini adalah akibat dehidrasi sel dan koagulasi protein permukaan sel sehingga mengakibatkan penurunan kejernihan epitel pelapis serviks. Perubahan ini akan lebih nampak pada epitel abnormal dikarenakan tingginya densitas sel inti konsentrasi protein. Pasien dengan hasil IVA positif perlu segera dilakukan tata laksana untuk mencegah perkembangan menjadi kanker.

Berbagai terapi lesi pra kanker serviks telah dikenal hingga saat ini dengan tingkat keberhasilan terapi yang bervariasi, antara lain terapi eksisi (pemotongan atau pengangkatan lesi) dan terapi beku (krioterapi), tergantung dari fasilitas pelayanannya. Pada kondisi yang ideal, dimana tersedia fasilitas dan operator yang kompeten, terapi lesi pra kanker utama adalah dengan eksisi, baik dengan LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) maupun LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone). Terapi eksisi ini memberikan keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan modalitas terapi lain, namun memerlukan fasilitas khusus, operator yang kompeten dan biaya yang lebih tinggi. Pada praktek di lapangan, tidak semua fasilitas kesehatan memenuhi persyaratan tersebut. Oleh karena itu, diperlukan alternatif yang lebih efisien dan efektif.

Telah banyak dilakukan upaya pengembangan terapi yang relatif murah, mudah terjangkau, praktis dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang bekerja di FKTP, namun tetap memberikan keberhasilan yang cukup tinggi dengan efek samping yang minimal. Selama ini dalam ranah program “see and treat” di Indonesia, pilihan terapi terhadap lesi pra kanker serviks adalah krioterapi, namun ironisnya, alat krioterapi dan atau pendukungnya berupa gas CO2 atau N2O belum tersedia luas di Indonesia. Krioterapi merupakan terapi beku dengan suhu dingin yang ekstrim, mencapai -60°C hingga -80°C hingga kedalaman jaringan 5 mm. Dengan suhu yang ekstrim ini diharapkan terjadi kerusakan dan kematian sel. Tingkat keberhasilannya tergantung derajat dan luasnya lesi. Pada lesi yang tidak luas (maksimal 2 kuadran) atau lesi < 2,5 cm, tingkat keberhasilannya mencapai 90%, namun pada lesi yang lebih luas, tingkat keberhasilannya hanya 50%.

Krioterapi sudah sejak lama diterapkan di negara-negara berkembang dengan cakupan yang cukup tinggi. Bagaimana dengan Indonesia? Di Indonesia, cakupan krioterapi secara umum relatif rendah, yaitu 66,24%. Berdasarkan data sejak tahun 2007 hingga saat ini, cakupan krioterapi terendah adalah 46,86% (tahun 2015-2016), sedangkan cakupan tertinggi adalah 80,39% (tahun 2018). Data yang ada tersebut menunjukkan bahwa terdapat lebih dari 35% kasus yang tidak diterapi. Akibatnya, sangat mungkin terjadi perkembangan menuju kanker serviks invasif, yang artinya tidak dapat disembuhkan total lagi. Dampak negatif lainnya adalah terjadi pembengkakan anggaran kesehatan negara. Salah satu penyebab masih rendahnya cakupan krioterapi di Indonesia ini adalah meskipun krioterapi ini sudah sedemikian sederhananya, namun sekali lagi, fasilitas ini belum tersedia luas di Indonesia dan pada pelaksanaannya cukup banyak menemukan kendala. Telah banyak dilakukan kajian mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya cakupan krioterapi di Indonesia, antara lain faktor budaya/mitos, kebijakan perundang-undangan terkait kewenangan tenaga klinis, hingga ketersediaan gas CO2 atau N2O sebagai komponen pendukung yang sangat penting. Permasalahan lain adalah adanya pembatasan wewenang dalam melakukan tindakan tersebut. meskipun pedoman WHO secara jelas telah menyatakan bahwa bidan/perawat terlatih diberikan kewenangan klinis melakukan krioterapi, namun peraturan dan kebijakan di Indonesia saat ini (Permenkes No 29 tahun 2017 dan Permenkes No 34 tahun 2015) masih membatasi pada dokter umum terlatih sebagai pelaksana krioterapi.

Dalam rangka menyikapi kondisi diatas, maka diperlukan alternatif terapi yang lebih praktis dimana tidak memerlukan alat/fasilitas/bahan khusus, sehingga lebih menjamin kesinambungannya. Telah banyak dilakukan penelitian untuk menjawab permasalahan ini. Beberapa penelitian mengkaji efektivitas suatu larutan yang bernama Trichloroacetic Acid (TCA). Larutan ini mengandung garam natrium dan kalium yang bersifat ‘superficial peels’, yaitu dapat mengelupaskan lapisan permukaan. Zat aktif yang terkandung dalam larutan ini akan menyebabkan pengelupasan lapisan permukaan, namun penetrasinya bersifat medium. Superficial peels disini menyebabkan rusaknya dermis dan sambungan dermo-epidermal. Penetrasi medium mencapai lapisan dermis atau retikular dermis. Lapisan abnormal yang terkelupas tadi diharapkan dapat mengalami reepitelisasi, yaitu terbentuknya sel-sel epitel baru yang sehat.

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Geisler dkk pada tahun 2016 menyatakan bahwa larutan Trichloroacetic Acid (TCA) dengan konsentrasi 85% yang dipulas secara topikal pada lesi pra kanker memberikan keberhasilan terapi sebesar 81,6% pada pemantauan 3 bulan pasca TCA. Lebih lanjut dinyatakan bahwa TCA 85% terbukti efektif terhadap lesi pra kanker serviks derajat ringan hingga derajat berat (Neoplasia Intraepitelial Serviks/NIS1-3). Penelitian lain oleh Suwartono dkk pada tahun 2019 juga mendukung efektivitas TCA, dimana didapatkan hasil bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara terapi dengan TCA 85% dan krioterapi. Selain itu, TCA ini juga telah terbukti efektif terhadap lesi di area vulva, vagina, dan anus. Mekanisme kerja larutan ini adalah dengan menginduksi keratokoagulasi. Modalitas terapi ini relatif murah, mudah, terjangkau, tanpa efek sistemik menyeluruh di dalam tubuh, serta memiliki tingkat keamanan yang luas, termasuk pada kehamilan. Terapi dengan TCA dapat dilakukan di fasilitas kesehatan yang sederhana oleh tenaga kesehatan yang terlatih, dengan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan harga gas CO2 atau N2O untuk setiap kali prosedur krioterapi. Secara teknis, prosedurnya sangat sederhana dengan komplikasi atau efek samping yang sangat minimal dan dapat ditoleransi. Kelebihan lain dari TCA dibandingkan krioterapi adalah lebih singkatnya waktu untuk dapat berhubungan seksual kembali, yaitu satu minggu, sedangkan pasca krioterapi paling cepat tiga minggu.

Pengenalan konsep terapi tepat guna bertujuan untuk mengakselerasi cakupan terapi lesi pra kanker serviks sebagai upaya untuk meningkatkan kesadaran masyarakat dalam upaya eliminasi kanker leher rahim ini. Apabila cakupan skrining dapat ditingkatkan secara progresif dan agresif, kemudian temuan positif pra kanker langsung diterapi dengan teknologi tepat guna ini, maka cita-cita tersebut suatu saat akan dapat terwujud. Dengan segala kelebihan, kepraktisan, dan kenyamanan yang telah dipaparkan diatas, maka jelaslah bahwa terapi dengan TCA ini merupakan suatu metode terapi alternatif sekaligus pengembangan yang sangat menjanjikan. Sudah saatnya kita bergerak aktif, bekerja sama berjuang dengan segala kemampuan dan fasilitas yang ada. Lakukan langkah nyata, meskipun kecil dan sederhana. Dengan setetes cairan, kita dapat menyelamatkan nyawa perempuan, sekaligus mengeliminasi kanker leher rahim di tanah air kita tercinta, Indonesia. Semoga. (A1)