Indonesia Bebas Kanker Leher Rahim, Mungkinkah?

Oleh: Dr. dr. Tofan Widya Utami, SpOG(K)

Realita Sedih
Terenggutnya nyawa salah satu selebritis muda Indonesia akibat kanker leher rahim (serviks) masih terasa sangat menyedihkan hingga saat ini. Kenyataan ini sungguh ironis dan memprihatinkan, mengingat kanker ini sangat dapat dicegah dengan pemeriksaan skrining dan deteksi dini yang tidak membutuhkan dana besar. Dengan kejadian ini, kita dapat mengetahui bahwa kanker serviks jelas berdampak besar terhadap kesehatan perempuan secara keseluruhan, bahkan sebagai penyebab utama kematian perempuan akibat kanker.

Dampak kanker serviks terhadap penderita, tidak hanya berkaitan dengan masalah angka kesakitan dan angka kematian saja, melainkan berdampak sangat luas terhadap keluarga, masyarakat, dan bangsa. Penderita kanker serviks memberikan “beban” berat, tidak hanya terhadap diri dan kerabat dekat, namun juga terhadap negara berupa beban biaya kesehatan yang sangat tinggi. Apabila penderitanya adalah mayoritas dari kelompok usia produktif, maka secara akumulatif akan berpengaruh buruk terhadap produktivitas keseluruhan bangsa. Secara singkat, dari sudut analisis biaya, penderita kanker serviks memberikan dampak negatif yang signifikan.

Insiden kanker serviks terutama terjadi lebih dari 85% di negara berkembang, termasuk Indonesia, dimana hampir 9 dari 10 perempuan dengan kanker serviks meninggal karena lebih dari 79% kasus datang pada stadium yang sudah lanjut. Berdasarkan update data Global Cancer Statistics (Globocan, September 2018), insiden kanker serviks di Indonesia berada di posisi ketiga di antara negara-negara Asia, setelah Tiongkok dan India. Kondisi ini sepatutnya menjadi keprihatinan kita bersama.

Sangatlah mendesak diperlukan pemikiran mendalam yang holistik dan komprehensif secara agresif. Tingginya angka kematian akibat kanker serviks di Indonesia, yaitu mencakup lebih dari separuh kasus, merupakan kondisi yang sangat ironis, dikarenakan kanker ini telah diketahui penyebabnya secara ilmiah.

Infeksi Virus adalah Penyebabnya
Kanker ini tidak disebabkan oleh faktor keturunan, makanan, atau diet tertentu, ataupun akibat “diguna-guna”. Seorang ilmuwan berkebangsaan Jerman, Dr. Harald Zur Hausen melalui penelitiannya selama hampir 30 tahun lamanya telah membuktikan bahwa kanker ini disebabkan oleh infeksi suatu virus, yang dikenal sebagai virus Papilloma (HPV= Human Papilloma virus). Berkat temuan ini, beliau mendapatkan penghargaan Hadiah Nobel pada tahun 2008. Hubungan antara infeksi HPV onkogenik dengan keganasan serviks bahkan lebih bermakna dibandingkan hubungan antara merokok dengan kanker paru. Hampir seluruh (99,7%) jaringan kanker serviks menunjukkan hasil HPV yang positif. Berdasarkan serangkaian penelitian yang panjang, telah ditemukan vaksinasi HPV sebagai salah satu upaya pencegahan primer kanker serviks. Dengan demikian, jelaslah bahwa infeksi HPV yang menetap merupakan faktor penyebab mayor dari proses menuju keganasan serviks dan ini sangatlah dapat dicegah.

Pencegahan Primer dan Sekunder adalah Kunci Utamanya
Konsep dasar yang harus ditekankan adalah bahwa semua perempuan berisiko. Strategi pencegahan terhadap kanker serviks terdiri dari pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Pencegahan primer (vaksinasi, promosi, edukasi, dsb) bersama dengan pencegahan sekunder (skrining dan deteksi dini) merupakan kunci utama dalam upaya eradikasi kanker serviks. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian kanker serviks justru jarang ditemukan pada kelompok perempuan berisiko tinggi (berganti-ganti pasangan seksual/multiple sexual partners, bekerja di daerah lokalisasi, berprofesi sebagai (maaf) pekerja seks komersial, dll), melainkan pada kelompok perempuan yang tidak pernah dilakukan skrining. Justru pada populasi yang berisiko tinggi, kegiatan skrining dan deteksi dini lebih agresif dilakukan dengan jangka waktu yang lebih pendek sehingga terdeteksi pada lesi yang sangat dini pada tahap prakanker serviks. Jelas bahwa untuk mengeradikasi kanker serviks di belahan bumi manapun, adalah terutama dengan strategi skrining dan deteksi dini secara luas mencapai cakupan skrining yang ideal yang secara konsisten diikuti dengan terapi sesuai dengan lesi yang ditemukan secara tepat sedini mungkin.

Krioterapi sebagai Senjata Pilihan di Indonesia sebagai Bagian dari Program See and Treat
Berbagai terapi lesi pra kanker serviks telah dikenal hingga saat ini dengan tingkat keberhasilan terapi yang bervariasi, antara lain terapi eksisi (pemotongan atau pengangkatan lesi) ataupun terapi beku (krioterapi). Secara ideal, terapi lesi pra kanker adalah dengan melakukan eksisi, namun terkait dengan fasilitas dan sumber daya yang terbatas di Indonesia, dilakukan krioterapi (terapi beku) yang secara prosedur sangat sederhana dengan komplikasi yang sangat minimal dan tolerable. Terapi eksisi memberikan keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan krioterapi, namun membutuhkan fasilitas dan biaya yang lebih tinggi. Pada kondisi dengan keterbatasan fasilitas dan pembiayaan, seperti di Indonesia, krioterapi merupakan modalitas terapi lesi pra kanker yang lebih sesuai.

Salah satu senjata yang handal untuk mengeradikasi kanker serviks adalah program See and Treat, dimana ketika ditemukan lesi, maka langsung dilakukan terapi. Di Indonesia, program “See and Treat” atau “single visit approach,” telah dikenal cukup lama, yaitu hampir 15 tahun lamanya (sejak tahun 2004). Setiap perempuan diperiksa serviksnya (See) dengan metode skrining yang sederhana. Apabila ditemukan lesi, maka langsung dilakukan tata laksana dengan krioterapi (Treat). Metode skrining yang digunakan adalah IVA (Inspeksi Visual dengan Asam asetat). Metode ini dilakukan sebagai bagian dari program See and Treat di Indonesia. Berdasarkan data Female Cancer Program (FCP) selama 5 tahun (2007-2012), program ini sudah diterapkan di 16 puskesmas dari 240 puskesmas yang sudah dilatih di Jakarta.

Krioterapi merupakan bagian dari program See and Treat. Terapi beku ini merupakan salah satu metode terapi lesi pra kanker serviks yang relatif ekonomis, sangat mudah dilakukan, cukup efektif, dan praktis karena tidak memerlukan listrik dan pembiusan, dengan komplikasi minimal dan dapat ditoleransi. Krioterapi merupakan terapi beku mencapai suhu dingin yang ekstrim, yaitu -60oC hingga -80oC mencapai kedalaman jaringan 5 mm, mengakibatkan kerusakan dan kematian sel pra kanker. Tingkat keberhasilannya tergantung derajat dan luasnya lesi. Pada lesi yang tidak luas (maksimal 2 kuadran) atau lesi < 2,5 cm tingkat keberhasilannya mencapai 90%, namun pada lesi yang lebih luas, hanya 50% saja.

Rendahnya Cakupan Krioterapi dan Realita Pelatihan Bidan vs Dokter
Pada pelaksanaan di lapangan, cakupan krioterapi secara umum relatif rendah yaitu 66,24%. Berdasarkan data sejak tahun 2007 hingga saat ini, cakupan krioterapi terendah, yaitu 46,86% pada tahun 2015-2016, sedangkan cakupan tertinggi, yaitu 80,39% pada periode yang sedang berjalan tahun 2018 ini. Data yang ada menunjukkan bahwa terdapat lebih dari 35% kasus yang tidak dilakukan tindakan terapi langsung. Hal ini sangat mungkin berakibat terjadinya perkembangan menuju kanker serviks invasif, yang artinya tidak dapat disembuhkan 100% lagi. Dampak langsungnya adalah tentunya terjadi pembengkakan budget negara di bidang kesehatan. Telah banyak dilakukan kajian mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan krioterapi di Indonesia. Faktor budaya dan rasa tabu terkait dengan organ tubuh perempuan yang sangat privasi memberikan dampak negatif terhadap cakupan krioterapi.

Faktor lain yang jarang tersentuh, bahkan hampir tidak bisa diganggu-gugat adalah kebijakan perundang-undangan yang mengatur kewenangan klinis. Siapa saja sesungguhnya tenaga klinis yang diberikan kewenangan untuk melakukan prosedur ini? Telah diketahui betapa sederhananya prosedur krioterapi ini dengan efek sampingnya yang minimal sehingga seyogyanya tidak memberikan kekhawatiran tinggi terhadap pelaksanaan di lapangan, selama dilakukan oleh tenaga klinis terlatih yang dianggap kompeten.

Setelah ditelusuri akar permasalahannya, ternyata kebijakan negara dalam bentuk peraturan dan perundang-undangan merupakan salah satu faktor yang sangat menghambat cakupan krioterapi, khususnya pada tenaga klinis yang melakukan krioterapi. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) yang berlaku saat ini masih membatasi dokter umum terlatih sebagai pelaksananya. Hal ini sungguh sangat memperihatinkan mengingat upaya skrining dan deteksi dini yang sudah kita upayakan secara agresif terkendala oleh pelaksana terapi yang sesungguhnya adalah inti dari eradikasi kanker serviks.Terkait dengan prosedur krioterapi yang sangat sederhana dengan efek samping yang sangat minimal dan tolerable, maka seyogyanya paramedis (bidan dan perawat terlatih) diberikan peran dan kewenangan klinis dalam melakukan krioterapi di Indonesia. Hal ini sejalan dengan pedoman Badan Kesehatan Dunia (WHO guidelines) bahwa pelaksana krioterapi bukan hanya dokter umum, namun justru bidan dan perawat terlatih yang sering berada pada garis terdepan dalam pelayanan kesehatan primer.

Salah satu contoh riil kegagalan program See and Treat adalah di salah satu provinsi di Kalimantan. Sejak tahun 2011 telah dilakukan beberapa kali pelatihan kepada dokter umum, bidan, dan perawat setempat. Wilayah ini telah memiliki satu unit krioterapi, namun amat sangat disayangkan bahwa setelah tujuh tahun lamanya, krioterapi ini tidak digunakan sekalipun dikarenakan permasalahan dalam payung hukum ini. Bidan/perawat terlatih enggan bahkan takut melakukan krioterapi karena merasa tidak dilindungi secara hukum di negara ini. Adapun dokter yang terlatih dimanapun wilayah tugasnya, akan sangat mobile terkait dengan jenjang karir yang relatif dinamis. Dokter yang sudah dilatih ternyata harus berpindah tempat tugas dikarenakan proses mutasi struktural ke provinsi lain.

Kebijakan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia untuk saat ini dengan membatasi hanya seorang dokter umum terlatih saja yang diberikan kewenangan melakukan krioterapi justru menghambat upaya penurunan insiden kanker serviks di Indonesia serta menggagalkan program eradikasi kanker serviks secara keseluruhan.

Sebagai informasi, telah dilaksanakan pelatihan-pelatihan mengenai program See and Treat sebagai bagian dari program pencegahan kanker serviks secara komprehensif mulai dari pengenalan anatomi serviks, fisiologi, paofisiologi kanker serviks, aspek klinis yang terkait, berbagai metode skrining dan deteksi dini, hingga berbagai manajemen terhadap lesi pra kanker, termasuk krioterapi. Dari seluruh 34 provinsi di Indonesia, total jumlah dokter terlatih dan paramedis (bidan/perawat) sampai dengan tahun 2018 adalah 3187 dan 7138 orang, dengan perbandingan 1: 2,4

Perubahan Permenkes sebagai Salah Satu Upaya Membebaskan Kanker Serviks di Indonesia
Badan Kesehatan Dunia (WHO) telah menetapkan pedoman (guideline )berupa buku acuan yang bertajuk: WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention, yang secara jelas menyatakan bahwa kewenangan klinis krioterapi dapat diberikan kepada bidan dan perawat terlatih. Hal ini seharusnya dapat diterapkan di Indonesia, apalagi sebagai negara dengan fasilitas terbatas.

Bila dikaji, Permenkes No 29 tahun 2017 yang dinyatakan sebagai perubahan atas Permenkes sebelumnya, yaitu No 34 tahun 2015, nampaknya tidak mengalami perubahan secara esensial, bahkan yang terjadi sesungguhnya adalah “sedikit kemunduran”. Dapat dilihat pada Bab IV halaman 55 peraturan terdahulu (Permenkes No 34 tahun 2015) tentang “Syarat Krioterapi”, dinyatakan bahwa “Krioterapi tidak boleh dilakukan oleh bidan/dokter umum terlatih pada kondisi berikut: (kasus lesi pra kanker yang dianggap cukup berat).” Dengan pernyataan ini memberikan asumsi bahwa seorang bidan terlatih dapat diberikan kewenangan klinis melakukan krioterapi, walaupun terjadi ambivalensi pada persyaratan sebelumnya, dimana pelaksana tindakan krioterapi memang dibatasi untuk dokter umum. Sedangkan pada Permenkes yang baru pada Pasal 9 Ayat 7.1 halaman 10 tentang “Syarat untuk Krioterapi”, dinyatakan bahwa “…krioterapi dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih…(dengan persyaratan terrtentu”, tanpa mencantumkan “bidan” sama sekali.

Ironisnya, meskipun pedoman WHO secara jelas telah menyatakan bahwa bidan/perawat terlatih diberikan kewenangan klinis melakukan krioterapi, namun peraturan dan kebijakan di Indonesia ini (Permenkes No 29 tahun 2017 dan Permenkes No 34 tahun 2015) masih membatasi pada dokter umum terlatih sebagai pelaksana krioterapi. Berdasarkan pemikiran ini, sangatlah mendesak dilakukan pengkajian kembali berikut perubahannya terhadap Permenkes yang mengatur hal tersebut. Apabila paramedis (bidan dan perawat terlatih) diberikan peran dan kewenangan klinis secara aktif dalam program See and Treat, termasuk melakukan krioterapi serta secara simultan melakukan upaya-upaya pencegahan lainnya, maka cita-cita kita bersama untuk menjadikan Indonesia bebas dari kanker serviks akan dapat terwujud pada suatu saat. Insya Allah.

*Penulis Adalah ASN di Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)/RSCM

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here